Emissie van nikkelpoeder

Tijdens het legen van een industriële container ontstond een gat in een buis. Door het gat is op 13 april 2022 395 kilo nikkelpoeder in de fabriekshal gekomen. Aangezien nikkelpoeder kankerverwekkend is, is na het voorval de fabriekshal direct ontruimd. Bij het voorval is niemand gewond geraakt.

Ontwerp en werkprocessen leiden tot emissie van nikkelpoeder
Bij de emissie van nikkelpoeder speelden drie factoren. De eerste was het ontwerp van de verpakkingsinstallatie. De tweede de wijze waarop de controle na het onderhoud is uitgevoerd. De derde de overdracht tussen de technische dienst en de operators.

Na eerdere incidenten is bij het opnieuw ontwerpen van de installatie aandacht geweest voor het zuurstofvrij houden van de installatie. Bij een reactie van nikkelpoeder met zuurstof ontstaat hitte. Daarbij is niet gerealiseerd dat de kunststof verbinding kan smelten wanneer lucht in de installatie komt.  

De kunststofverbinding smolt door lucht in de installatie. Twee sensoren waren bij onderhoudswerkzaamheden niet luchtdicht aangesloten en bij het legen van een container sloot onbedoeld een gasleiding. Doordat het losproces doorging ontstond onderdruk in de installatie en kon via de lekkende sensoren lucht in de installatie komen. De zuurstof uit de lucht reageerde met het nikkelpoeder in de installatie. Door de hitte smolt de kunststof verbinding en stroomde het nikkelpoeder uit de installatie de fabriekshal in.

Aanbevelingen
BASF in De Meern heeft zich na de emissies in 2012, 2013 en 2015 ingespannen om het aantal emissies van nikkelpoeder te verminderen. Hiermee is de blootstelling van medewerkers aan nikkel afgenomen. Toch heeft zich in de periode na 2015 een reeks kleinere emissies voorgedaan en was er op 13 april 2022 een grote emissie van nikkelpoeder in de Base Metal fabriek. Het bedrijf heeft sinds het afronden van het verbeterprogramma met technische en organisatorische maatregelen na de emissies van 2012, 2013, en 2015 geen nieuw doel geformuleerd om emissies van nikkelpoeder te voorkomen.

BASF heeft na het voorval van 13 april 2022 fouten gedetecteerd en hersteld. Dit herstel betreft voornamelijk het hervatten en verbeteren van hetzelfde proces wat duidt op leren van directe oorzaken en de factoren die direct daarmee verband houden. Uit de analyse van de Onderzoeksraad voor Veiligheid blijkt dat BASF ook kansen heeft om het leren te verbreden. Voor het structureel verminderen van het binnendringen van zuurstof, nikkelpoederemissies of soortgelijke voorvallen acht de Onderzoeksraad het van belang verder te gaan dan te leren van directe oorzaken en de factoren die daarmee direct verband houden. Dat betekent dat geleerd kan worden van inzichten in de samenhang van omstandigheden waarin voorvallen plaatsvinden en van inzichten in de achterliggende factoren waardoor deze omstandigheden kunnen ontstaan. De verkregen inzichten, die verder reiken dan alleen het voorval, kunnen bijdragen aan het verbeteren van de veiligheid in bredere zin dan het voorkomen van eenzelfde voorval.

De Onderzoeksraad ziet op basis van dit voorval meerwaarde voor de nieuwe eigenaar van de Base Metal fabriek, IQatalyst, in het verbreden van het leerproces na voorvallen.

De Onderzoeksraad komt daartoe tot de volgende aanbeveling:

Aan IQatalyst:
Zorg voor een breed leerproces, waarbij bijkomend op het leren van directe oorzaken en de factoren die direct daarmee verband houden ook geleerd wordt van inzichten in de samenhang van omstandigheden waarin voorvallen plaatsvinden en van inzichten in de achterliggende factoren waardoor deze omstandigheden kunnen ontstaan. Stel daarvoor binnen de eigen organisatie kritische vragen over bijvoorbeeld de adequaatheid van onder andere de veiligheidsstudies, instructies, trainingen en handboeken en bevraag wat van een voorval geleerd kan worden. Bijvoorbeeld met betrekking tot de wijze van  overdragen tussen verschillende diensten of afdelingen.

Per 1 september 2023 is de locatie van BASF in De Meern overgenomen door een investeringsmaatschappij en gaat het bedrijf verder onder de naam IQatalyst.