Geen risicobereidheid zonder risicobewustzijn

In november 2020 deed zich een ongeval voor met een rubberen verkenningsboot van het type Zodiac tijdens een oefening van het Korps Commandotroepen. Kort nadat twee bemanningsleden hun boot met perslucht bijvulden, ontplofte de bodem. Bij het ongeval raakten de twee militairen ernstig gewond. Eén van hen hield blijvend letsel aan het ongeval over. 

 

Op basis van haar onderzoek concludeert de inspectie dat de militairen per abuis verkeerde handelingen verrichten, en dat die vergissing is te herleiden tot een te summiere instructie die aan de oefening voorafging. In de fase van aanschaf en ingebruikname van de boot ontbrak bij de vaarschool een volledig beeld van de risico’s van het werken met de Zodiac, met als gevolg dat deze tijdens de instructie onderbelicht bleven. Eerder deed zich een vergelijkbaar voorval voor bij het Korps Mariniers. De uitkomsten van het onderzoek daarnaar zijn niet beschikbaar gemaakt binnen Defensie, zodat er geen lering uit kon worden getrokken. 

 

Het voorval onderstreept opnieuw dat risicobereidheid en risicobewustzijn hand in hand moeten gaan. Risico’s moeten zoveel mogelijk vooraf bekend zijn om ze te kunnen beheersen. En om van elkaars fouten en inzichten te leren, is het nodig daar open over te zijn en ervaringen met elkaar te delen.

 

De Inspectie Veiligheid Defensie houdt toezicht op de fysieke en sociale veiligheid bij Defensie. Zij beoordeelt de werking van beleid en de uitvoering van regelgeving in de praktijk en onderzoekt ernstige voorvallen. Met haar toezicht wil de inspectie de veiligheidscultuur en het lerend vermogen van Defensie versterken.