Honderd jaar onderzoek naar treinongevallen

Bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid is een artikel verschenen waarin een overzicht wordt gegeven van 45 onafhankelijke onderzoeken die uitgevoerd zijn naar treinongevallen. Honderd jaar geleden werd voor het eerst een onderzoek naar een treinongeval uitgevoerd.

Dat onderzoek betrof de ontsporing van een reizigerstrein op 7 juni 1917 bij Houten. Bij dat ongeval vielen geen doden, maar er raakten wel mensen gewond en de schade was groot. In die trein bevond zich ook Koningin Wilhelmina. Uit het onderzoek werd duidelijk dat de ontsporing waarschijnlijk het gevolg was van ‘spoorspatting’. ​Dat is vervorming van de spoorstaven door opwarming in combinatie met instabiliteit van het ballastbed.  Inmiddels zijn er 45 van dergelijke onafhankelijke onderzoeken uitgevoerd. Onderzoeker Albert Sloetjes van de Onderzoeksraad voor Veiligheid schreef een artikel waarin hij een beknopt historisch overzicht geeft van de onderzochte ongevallen en de bestuurlijke achtergrond van de onderzoeken. Wij geven hier een samenvatting.

In 1859 kwam de eerste spoorwegwet tot stand. Daarin werd onder meer geregeld dat er een Raad van Toezicht (RvT) kwam, een overheidsorgaan dat zowel verantwoordelijk was voor het vooraf keuren van infrastructuur en materieel (preventief toezicht) als het regelmatig uitvoeren van inspecties (repressief toezicht). In 1923 is de RvT vervangen door het 'Rijkstoezicht op de spoorwegen'. Dat orgaan ging in 1936 op in de Rijksverkeersinspectie (RVI), die later opging in de Inspectie Verkeer en Waterstaat, de voorganger van de huidige 'Inspectie Leefomgeving en Transport' (ILT). 

In 1915 werd in de wet opgenomen dat naar ernstige treinongevallen ook onafhankelijk onderzoek kan worden ingesteld, dit naar aanleiding van een ongeval in Drenthe waar vijf mensen om het leven waren gekomen. Zo'n onderzoek werkte met ad hoc in te stellen commissies, totdat in 1956 de Spoorwegongevallenraad (SOR) werd ingesteld. 

In de 43 jaar van zijn bestaan heeft de SOR 19 openbare onderzoeken uitgevoerd. Een daarvan was de frontale botsing in 1962 tussen twee treinen in Harmelen, waarbij 93 mensen om het leven kwamen, het hoogste dodental van treinongevallen die zich in ons land hebben voorgedaan. Tijdens de dichte mist had een van de machinisten een geel sein gemist waardoor hij niet tijdig met remmen begon. Daardoor was de snelheid van de trein nog 125 km toen hij bij een rood sein aankwam en kon hij de trein niet tijdig tot stilstand brengen. Dit onderzoek heeft een impuls gegeven aan de ontwikkeling en invoering van het AutomatischeTreinBeïnvloedingssysteem (ATB). 

De SOR ging in 1999 op in de Raad voor de Transportveiligheid (RvTV). In de zes jaar van het bestaan heeft de RvTV negen treinongevallen onderzocht. Een van de onderzoeken betrof het vrijkomen van een gevaarlijke stof (acrylnitril) uit een goederentrein in Amersfoort. De lekkage bleek het gevolg van een mankement aan een van de afsluiters. Aanbevelingen hebben geleid tot verbeteringen van dergelijke afsluiters. In 2005 is de RvTV opgegaan in de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV). 

Sindsdien heeft de OvV dertien treinongevallen onderzocht. Een daarvan is de frontale botsing tussen twee goederentreinen in 2009 bij Barendrecht (foto). Een van de machinisten was - door een aangeboren hartafwijking - onwel geworden en was doorgereden na een rood sein. Op basis van de aanbevelingen van de OvV zijn de medische keuringen voor machinisten aangescherpt.

In 2004 werd de Europese Spoorwegveiligheidsrichtlijn van kracht. Sindsdien dienen alle lidstaten een onafhankelijk onderzoeksorgaan te hebben. De bevindingen worden ingevoerd in de database van het European Agency for Railways. De Europese richtlijn heeft er eveneens toe geleid dat de ILT dient te monitoren of aanbevelingen van de OvV door de spoorbedrijven worden opgevolgd.

U kunt het artikel via deze link downloaden.
 
Jan Schrijver; bron gegevens en foto Onderzoeksraad voor Veiligheid
Geplaatst op 19-01-2018