Zorgverzekeraars verhalen op fraudeurs

Zorgverzekeraars hebben gezamenlijk afgesproken de kosten van fraudeonderzoeken voortaan te verhalen op de fraudeurs. Om ervoor te zorgen dat alle zorgverzekeraars dezelfde werkwijze hanteren, is het terugvorderen van fraudeonderzoekskosten toegevoegd aan de zogenaamde maatregelenrichtlijn.

Dit is de richtlijn die zorgverzekeraars gebruiken bij het bepalen van de op te leggen maatregelen. Ook de wijze waarop is daarin uitgewerkt.

Hoeveel onderzoekskosten worden teruggevorderd, hangt af van het fraudebedrag en de complexiteit van het onderzoek. Bij kleine en weinig complexe zaken kunnen de daadwerkelijke onderzoekskosten of een vast bedrag aan onderzoekskosten worden doorberekend. Voor grotere en complexere zaken worden de werkelijke onderzoekskosten bij de fraudeur in rekening gebracht. Die zijn vaak aanzienlijk, omdat zulke onderzoeken tijdrovend zijn en ze door specialisten worden uitgevoerd. Naast de onderzoekskosten wordt vanzelfsprekend ook het ten onrechte gedeclareerde bedrag teruggevorderd. Elke situatie wordt zorgvuldig beoordeeld, op basis van redelijkheid en billijkheid. Een zorgverzekeraar kan bijvoorbeeld besluiten om in plaats van alle onderzoekskosten een gedeelte van de kosten te vorderen.

126 opzeggingen wegens fraude 
Het terugvorderen van onderzoekskosten is een toevoeging aan de bestaande maatregelen die zorgverzekeraars nemen tegen fraudeurs. Afgelopen jaar is 126 keer de zorgverzekering van een frauderende verzekerde of het contract met een zorgaanbieder opgezegd, 106 keer een natuurlijk persoon of rechtspersoon geregistreerd in het waarschuwingssysteem dat de andere zorgverzekeraars waarschuwt voor de fraudeur, en is 71 keer een verzoek gedaan aan een ketenpartner om een fraude via het bestuursrecht, strafrecht of tuchtrecht aan te pakken. Daarnaast hebben zorgverzekeraars tuchtklachten ingediend tegen een huisarts en een apotheker. Dat leidde tot hun doorhaling in het BIG-register. Daardoor mogen de betrokken huisarts en apotheker hun vak niet meer uitoefenen. Het kan bij fraude met zorgverzekeringen naast zorgaanbieders en verzekerden, ook gaan om andere partijen, bijvoorbeeld PGB-bemiddelingsbureaus of opticiens.

Samenwerking in aanpak fraude
Zorgverzekeraars werken voor fraudebestrijding samen. Dat doen zij via het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg, dat onderdeel uitmaakt van Zorgverzekeraars Nederland. Samengewerkt wordt met VWS, NZa, IGZ, CIZ, OM, iSZW, FIOD, VNG, Belastingdienst, politie en Verbond van Verzekeraars.

Controle & Fraudebeheersing in 2016
18,9 miljoen euro was het bedrag dat zorgverzekeraars aan fraude hebben geconstateerd in 2016.
25 miljoen euro was het bedrag dat zorgverzekeraars aan onjuistheden hebben geconstateerd met fraudeonderzoek in 2016.
367 miljoen euro is teruggevorderd door betaalde declaraties achteraf te controleren in 2016. Het gaat hierbij om fouten.
59.000 euro was het gemiddelde fraudebedrag in 2016.
Bron: Zorgverzekeraars Nederland
Geplaatst op 30-08-2017