Casus brand in OK, veiligheid in ziekenhuizen kan beter

Bij acht van de tien ziekenhuizen is de veiligheidssituatie anno 2017 minder goed dan deze in 2006 was in het ziekenhuis in Almelo waar - bij een brand in een operatiekamer - de op de operatietafel liggende patiënt door de brand om het leven kwam. Dat is de mening van Arie van Alphen (68) die ten tijde van de fatale brand (op interim basis) voorzitter van de raad van bestuur van het ziekenhuis was.

De voormalig longarts drs. Arie van Alphen (rechts op de foto) ventileerde deze mening na afloop van een door Vanderwal & Joosten voor genodigden gehouden seminar over imagoschade.

De brand in 2006 in de operatiekamer van de Almelose vestiging van de Ziekenhuis Groep Twente moet zijn ontstaan door een zuurstoflek, maar de oorzaak van dit zuurstoflek heeft men niet kunnen achterhalen. Door het explosieve karakter werd het OK-personeel letterlijk weggeblazen. Door het alerte optreden van een OK-assistente, die tevens bedrijfshulpverlener was, verlieten zij en haar zes collega's de OK en deed zij de deur van de brandende OK op slot. Als zij dat niet had gedaan, had het meer mensenlevens dan dat van het slachtoffer gekost en had de brand zich sneller uitgebreid. De temperatuur in de OK was extreem hoog. Dat is bijvoorbeeld te zien (achtergrond foto) aan de resten van het anesthesie-apparaat. De patiënt werd op het moment van het ontstaan van de brand geopereerd en was, zoals dat gebruikelijk is, gefixeerd op het operatiebed. Daardoor was het onder de omstandigheden niet mogelijk de patiënt te redden en overleed zij dus tijdens de operatie door de uitgebroken brand. 

Het was wereldwijd gezien de eerste keer dat een dergelijk ongeval in een operatiekamer plaatsvond. Door het unieke karakter kreeg het incident extreem veel aandacht. Robbert Zantinge (links op de foto), gastspreker op het seminar van Vanderwal & Joosten, werd ten tijde van het ongeval door het ziekenhuis ingeschakeld voor de crisiscommunicatie. Zantinge had op zijn beurt Arie van Alphen uitgenodigd om de crisiscommunicatie te belichten vanuit de concrete casus van de brand in de OK. De zeven daaruit geleerde lessen deelden Van Alphen en Zantinge met de aanwezigen op het seminar.
  1. Hanteer een commando-stijl (in de zorg is men gewend om via 'consensus, inspraak en vergaderen' tot besluiten te komen; dat is in een situatie van crisis echter onmogelijk). 
  2. Wees eerlijk, open en integer. Het lijkt een open deur. Toch bestaat kennelijk de neiging om gebeurtenissen geheel of gedeeltelijk onder het tapijt te schuiven, aldus Zantinge.
  3. Realiseer je voor wie het écht belangrijk is. "We hebben ons primair op de nabestaanden gericht. Alles wat gecommuniceerd werd, werd voordat dit gebeurde eerst met de nabestaanden gedeeld. Dat neemt niet weg dat we ons terdege realiseerden, dat het bijvoorbeeld ook voor degenen die tijdens het ongeluk op de OK waren, verschrikkelijk was."
  4. Sta achter je organisatie.
  5. Crisis-communicatie is een vak apart. De vaste communicatiemedewerkers zijn gewend om over andersoortige onderwerpen met het publiek te communiceren (bijvoorbeeld nieuws over ziektebeelden). Bovendien kunnen zij bij een crisis door een calamiteit ook zelf zeer aangeslagen zijn.
  6. Je ligt voor langere tijd onder het vergrootglas en het trekt ramptoeristen aan. In dit kader vertelde Van Alphen dat de dag na de brand het ziekenhuis werd geconfronteerd met een bommelding, die zonder het hospitaal te ontruimen - in overleg met de autoriteiten en door inschakeling van de EOD - werd opgelost. Waarschijnlijk was dit een actie van een 'aandachtzoeker'. Een dag later deed zich opnieuw een probleem voor: een ruitje van een brandalarm werd ingeslagen. Bovendien werd op instigatie van een lokale brandweerman (ongeveer een jaar eerder door de brandweer ontlsagen) een under-cover reportage gemaakt door de EO, die een verkeerd beeld gaf (er was gefilmd in de beddenopslagruimte in de kelder van het ziekenhuis). 
  7. Elke crisis is óók een kans. "In ziekenhuizen komt vaak - helaas - een afvinkcultuur voor. Voor ons gaf de ontstane crisis in 2006, de kans tot een cultuuromslag. Inmiddels is dit ziekenhuis een van de veiligste ziekenhuizen, het is zelfs TÜV-geaccrediteerd", zegt Van Alphen. 
Van Alphen meent dat de veiligheidssituaties in veel ziekenhuizen beter kan en moet: "Gewoon al door een rondgang te maken door een ziekenhuis, zal ik in veel gevallen situaties zien die voor verbetering vatbaar zijn. Een oorzaak daarvan is dat ziekenhuizen en ook andere zorginstellingen ontworpen en gebouwd zijn door mensen die niet voldoende thuis zijn in de zorg. Neem het simpele feit dat in veel gevallen in een verpleeghuis een deur van een kamer van een patiënt naar binnendraait; wat te doen - en dat gebeurt - als een patiënt achter de deur ligt, dan is het moeilijk binnenkomen. Toiletgroepen in ziekenhuizen waarvan de deur openstaat, zijn onwenselijk. Als je weet dat de discipline om die deuren te sluiten ontbreekt, waarom sluiten die deuren niet automatisch dan? Wat denk je van personeel met sieraden? Dat zijn bronnen van besmetting. Om op het geval van een OK terug te komen. In het ziekenhuis in Almelo zijn nieuwe OK's gebouwd. Daar zit nu buiten de OK een kraan om de zuurstoftoevoer in de systemen binnen de OK af te sluiten."
Bron: Jan Schrijver
Geplaatst op 28-06-2017